Spisová značka: Jan/úřední zrušení TP                   čj:                               skartační lhůta: V/5                                          poplatek: 100,-Kč                                                                                          

Žádost o zrušení údaje o místu trvalého pobytu osob(y)

                Já, níže podepsaný/á (jméno, příjmení, datum narození) ……………………………………………………………………
trvale bytem………………………………………………………………………………………………………………….
žádám o zrušení údaje o místu trvalého pobytu osob (jméno, příjmení, datum narození):
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
                 na adrese:  SMIDARY část obce	………………ulice..……………………………………
č. popisné……............................................................................číslo  bytu	…………………………………………………
K žádosti o zrušení trvalého pobytu výše uvedených osob mne vedou tyto důvody (zde se uvede vzájemný vztah, na základě čeho a s čím souhlasem má dotyčná osoba údaj o místu trvalého pobytu na této adrese, zda má užívací právo k bytové jednotce nebo nemovitosti, jak dlouho se nezdržuje v bytové jednotce nebo nemovitosti, za jakých okolností se dotyčná osoba odstěhovala, zda má v bytové jednotce nebo nemovitosti osobní nebo movité věci, další důvody žádosti):
………………………………………………………………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
                  Adresa, na které se výše uvedená(é) osoba(y) nyní zdržují (pokud je známa nebo jiný údaj o možnosti zastižení,
                  např. zaměstnání apod.):	

Pro prokázání výše uvedeného překládám (výpis z katastu nemovitostí nebo nájemní smlouvu, rozsudky soudu, smlouvy, dohody, případně další listiny nebo dokumenty):
           ……………………………………………………………………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………………………………………………………………………..
  ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Navrhuji tyto svědky, kteří mohou dosvědčit mnou uváděné skutečnosti (jméno, příjmení, adresa):
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………… Moje adresa pro doručování písemností (není třeba uvádět, pokud je totožná s adresou trvalého pobytu):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

                 Ve Smidarech dne: …………………………..                                                            ………………………………………..
podpis